en bayrak

Böbrek Taşlarında Üreterorenoskopik Taş Tedavisi (RIRS)

Böbrek taşlarında üreterorenoskopik taş tedavisi RIRS

Hugh Hampton Young tarafından geçen yüzyılın başında ilk üreteroskopi yapılmasından bu yana üreterorenoskopi alanında çok önemli gelişmeler olmuştur. Günümüzün robotik teknolojileri tüm endoskopik prosedürlerde yeni ufuklar açmıştır. Flexible üreterorenoskop ve holmiyum lazerin birlikte kullanımı ile böbrek taşlarında ESWL'ye ya da perkütan nefrolitotomiye uygun olmayan vakalarda yeni bir uygulama alanı doğmuştur.

Tarihçe

Tarihte yapılan ilk üreteroskopi Hugh Hampton Young tarafından 1912 yılında tamamen şans eseri olarak uygulanmıştır. Young 12 fr pediatrik sistoskop ile posterior urethral valve olan bir çocuğun mesanesine girmiş burada genişlemiş olan üreteri görmüş ve böbrek pelvisine kadar ilerlemeyi başarmıştır. Böylece böbrek toplayıcısı sistemini görmeyi başaran ilk ürolog olmuştur. Ancak bu rastlantısal başarı normal üreterlerin kalibrasyonundan ötürü her zaman kolaylıkla uygulanabilir bir prosedür olmadığından 1950'li yıllara kadar üreteroskopi konusunda herhangi bir ilerleme olmamıştır. 1950'lerde fiber optik teknolojinin gelişmesiyle üreterorenoskopi konusunda yeni bir dönem başlamıştır.

1960'lı yıllarda flexible endoskoplar ortaya çıkmıştır. Bunlar hareket kabiliyeti kısıtlı tanısal amaçlı görüntüleme teknikleri olarak kalmıştır. 1977 yılında üreteroskop ile taş tedavisi tanımlanmaya başlamış 1990'lı yıllarda yavaş yavaş daha geniş sayılarda uygulamalar başlamıştır. Flexible üreteroskop ile başarılı böbrek taşı tedavisinin uygulanmaya başlanması 2000'li yılları bulmuştur.

Flexible üreterorenoskopi sırasında kullanılan enstrümanlar

  1. Flexible üreterorenoskop
  2. Holmiyum yag lazer
  3. Video kamera
  4. Floroskopik radyolojik görüntüleme sistemleri
  5. Yardımcı ekipmanlar (Rehber teller, dilatatörler, basketler, üreter kateterleri)

Flexible üreterorenoskop

Standart bir fiber optik filexible üreterorenoskop 3 milim ve daha altında bir çapa sahiptir. Elde tutulur ve baş parmağın hareket ettirdiği bir kol vasıtasıyla uç kısmı ön ve arkaya doğru hemen hemen 180 derece civarında çevirilir. Bu çevirme hareketleri sayesinde böbrek çerisinde yer alan taşlara ulaşılıp taşların tedavi edilmesi amaçlanır.

Flexible üreterorenoskopi sırasında konvansiyonel taş kırma yöntemleri (pnomatik ve ultrasonik taş kırma) rijit enstrümanlar oldukları için kullanılamazlar. Taşların kırılması için lazer enerji kaynağı gereklidir. Lazer enerjisi taş üzerinde 2000 dereceye varan ısı oluşturarak milimetrik noktalarda taşın buharlaşmasına yol açar. Taşı sadece parçalara ayırmakla kalmaz taş kütlesinin ufalmasını ve buharlaşarak yok olmasına neden olur.

Lazer enerjisini flexible üreterorenoskopuniçerisine aktaran fiber optik kablo 200 mikron kalınlığında olup esneme özelliğine sahiptir. Flexible üreterorenoskop ile beraber dönüşleri yapar ve taşa ulaşmaya engel teşkil etmez.

Video kamera ve floroskopi

Optik sistemlerdeki ve video kameralardaki gelişmeler sayesinde üreter üst kısmında ve böbrek içerisinde uygun görüntülem yapmak ve operasyonları başarıyla tamamlamak mümkün olmuştur. Video kamera yüksek çözünürlükte HD kalitede olmalı görüntüyü doğru renk ve kalitede cerraha aktarmalıdır.

Floroskopik görüntüleme röntgen ışınları vasıtasıyla vücut içerisinde flexible üreterorenoskopinin hareketlerini birebir takip etmeyi sağlar. Böbrekte taşın olduğu yer kolaylıkla belirlenir. Flexible üreterorenoskop taşın olduğu yere hem kamera kontrolü ile hem de floroskopik radyolojik röntgen görüntülemesiyle ilerletilir.

Yardımcı ekipmanlar

Böbrek içerisinde taşa ulaşmak her insanda aynı ve şekilde kolaylıkta olmamaktadır. Bazı hastalarda üreter genişliği böbreğe rahatlıkla ulaşmaya uygundur. Bu durumda 3 mm genişliğindeki flexible üreterorenoskop böbreğe kolaylıkla iletilmekte ve taş tedavisi başlamaktadır. Ancak bazı hastalarda üreterin genişliği enstrümanların böbreğe ilerlemesine izin vermemektedir. Böyle durumlarda iki seçenek vardır.

  1. üreterdeki dar kısımları açacak dilatator (genişletici aletler) kullanmak vasıtasıyla böbreğe ulşamayı denemek,
  2. üreterin kendi kendine genişlemesini amacıyla üreter içerisinde bir DJ stent bırakmak, 4-6 hafta sonra ikinci bir müdahale yaparak, kendiliğinden genişlemiş olan üreterden böbreğe ulaşmaya çalışmaktır.

Her hastanın durumu kendine hastır ve her hastada cerrah hastaya göre karar verir. Kliniğimizde mümkün olduğunca üreteri dar olan hastalarda genişletici yöntemlerle üreteri zorlamak yerine DJ katater uygulayarak beklemeyi tercih etmemekteyiz.

Üreter içinde bir stent bırakarak 1 ay sonrasında müdahale etmek zorlayıcı yöntemlerin yol açabileceği komplikasyonları önlemektedir.

Flexible üreterorenoskopinin uygulandığı alanlar

Aşağıda sıralanan böbrek taşlarında flexible üreterorenoskopi uygulaması tercih ediyoruz.

  1. Başarısız olmuş ESWL (vücut dışı taş kırma) tedavisi sonrası
  2. Radyoopak olmayan (Röntgen teknikleri ile görüntülenemeyen) taşlar
  3. Böbrek taşı ile beraber üreterde de taş bulunması (ESWL tedavisinin başarısını düşürmektedir)
  4. Böbrekte anatomik problemler olması (Örnek: infundipular darlık)
  5. Nefrokalsinozis
  6. Kanama bozuklukları
  7. Böbrek içindeki taşın bir seferde ve tamamen temizlenmesinin gerektiği durumlar (Örnek: pilot hastalar)

Operasyon öncesi hazırlıklar ve prosedür

Flexible üreterorenoskopi öncesi taş yükünün belirlenmesi, taşın böbrek içinde yer aldığı lokalizasyonun ve böbrek içi anatominin anlaşılması prosedürün başarı açısından çok önemlidir.

İVP (İlaçlı böbrek filmi) geçmişte bu amaçla en sık kullanılan yöntem idi. Günümüzde BT ürografi (bilgisayarlı tomografi) İVP’nin yerini almıştır. Böbrek anatomisinin tam görüntülenmesi sayesinde taşların tam yeri belirlenir ve operasyon planlanır.

Operasyon öncesi hastadan onam formu alınır. Onam formunda böbek taşı tedavisindeki tüm yöntemler hastaya anlatılır.

  • Operasyonun şekli,
  • potansiyel komplikasyonları,
  • işlem sonrasında stent gerekebileceği
  • işlemde taş temizlenmesinin tamamen olamayabileceği,
  • ikinci bir kez kontrol gerekebileceği

hastaya detaylı olarak anlatılır ve alternatif yöntemler sunulur.

İşlem öncesi idrar yolunun steril olup olmadığının kontrol amaçlı kültürü alınması önemlidir. Bazen hastanın genel durumunun kötü olması durumunda idrarda bakteri üremesi olduğunda börek taşına müdahalede acele edilmez ve üretere stent koyarak 4-6 hafta kadar böbreğin dinlenmesi bakterilerden temizlenmesi ve daha sonra ikinci bir kez işleme alınması tercih edilir.

İşlem genel anestezi altında yapılır. Koruyucu antibiyotik tedavisi yapılır. Önce sistoskopi yapılarak mesane içerisinde bir patoloji olup olmadığına bakılır. Daha sonrasında hastanın taşının olduğu üretere kontrast madde verilerek üreter ve böbrek içi anatomi görüntülenir.

Flexible üreterorenoskopla böbreğe geçiş sağlandıktan sonra önce böbrek içi yapılar endoskopik olarak kamera vasıtasıyla incelenir. Görsel incelemeye ek olarak floroskopik kontolle taşların yerleri ve böbreğin anatomisi kontrol edilir. Böbrek içerisindeki taşlar holmiyum lazer kullanılarak temizlenir. Kalan taş fragmanları basket kateterler vasıtasıyla dışarıya çıkartılır. İşlem bittikten sonra Double J kateter yerleştirimi cerrahın tercihine bırakılmıştır. Burada karar vermedeki en önemli unsur böbreğin ve üreterin işlem öncesi ve sonrasındaki durumudur. Double J stent konması böbrekte işlem sonrası erken dönemde hidronefroz gelişimini önler. İşleme bağlı ödem gelişmesini azaltır ve hastanın bu iki durumda geliştirebileceği kolik ağrı ataklarının önüne geçer.

Biz kliniğimizde flexible üreterorenoskopi uyguladığımız vakaların %50 kadarına Double J stent yerleştirmekteyiz. Bu stentler yine hastanın durumuna göre 4-6 hafta kadar uzun süre tutulabildiği gibi bazen 4-5 gün gibi kısa sürelerde alınabilmektedir. Kısa sürede stenti alınacak hastalarda bir ucuna ip bağlı stentler tercih edilebilmektedir. Bu stentin ucuna bağlı olan ip hastanın karın ön duvarında veya bacağında uygun bir alana yapıştırılır ve 4-5 günlük bekleme süresinin ardından ip çekilerek stent çıkartılır. Böylece herhangi bir 2. işleme gerek duyulmadan stent çıkartılmış olur.

Uzun süre kalacak olan stentler, stentlerin alınması sırasında hastaya 2. bir endoskopik müdahale yapılması zorunlu olmaktadır. Flexible üreterorenoskopi ayaktan uygulanabilecek bir prosedür olduğu gibi bizim tercihimiz çoğunlukla bir gecelik yatış yapmak şeklinde olmaktadır. Özellikle böbrekte enfeksiyona neden olmuş taşlarda 1 günlük gözlem ve tedavinin parenteral antibiyotik tedavisinin faydalı olduğu görüşündeyiz. İşlem sonrası hastalar 1 gün sonra taburcu edilir ve 2 hafta sonra takibe çağırılarak tekrar taş oluşumunu engelleyici takip prosedürleri konusunda bilgilendirilir.

Flexible üreterorenoskopi sonuçları

Flexible üreterorenoskopi sonuçları ilk olarak 2000 yılında literatürde yer almıştır. Bu seride %80 taşsızlık oranı bildirilmiş, taş kalan vakalara 2. prosedür uygulaması sonrası bu başarı oranının %90’a çıktığı rapor edilmiştir.

Takip eden yıllarda yapılan çalışmalarda 1. operasyonda %90, takip eden tedavilerde %97’ye ulaşan taşsızlık oranları rapor edilmiştir. Taşın böbrek içerisindeki lokalizasyonu önemlidir. Üst ve orta kaliksiyel sistemlerde yer alan taşlarda başarı daha yüksek, alt polde yerleşmiş taşlarda başarı oranı daha düşük olarak düşünülmektedir. Yapılan bir çalışmada alt kaliksiyel sistemde yer alan taşlar 3 gruba bölünmüş; bunlardan 1. grup 1 cm ve daha ufak taşlar, 2. grup 1-2 cm taşlar ve 3. grup 2 cm’den daha büyük taşlar olarak ayrılmıştır.

Tüm grubta %90 civarında başarı bildirilmiştir. Bu başarı 1 cm’den küçük ve 1-2cm arasındaki taş grupları için %90-95 iken, 2 cm’den büyük alt pol taşlarında 1. seansta %45 başarı, takip eden seanslarda %82’ye varan başarı oranları şeklinde rapor edilmiştir. Yapılan bir başka çalışmada böbrek al polünden yer alan taşlara ESWL tedavisi ile flexible üreterorenoskopi tedavisi karşılaştırılmış Flexible üreterorenoskopi de ESWL’ye oranla %15’e varan daha iyi sonuçlar elde edildiği rapor edilmiştir.

Avrupa Üroloji Birliği’nin rehberleri incelendiğinde flexible üreterorenoskopi özellikle ESWL’nin başarısız olduğu hastalarda önerilmektedir. Bunlar böbrek alt polünde taş olan hastalar ESWL’nin kontraindike olduğu antikoagülan kullanan, şişman ve hamile hastalar olarak sıralanmaktadır. Ayrıca böbrekte 1,5 cm altındaki tüm taş gruplarında ESWL’ye alternative olarak flexible üreterorenoskopinin kullanılması tavsiye edilmektedir.

Halen büyük taş boyutu 2 cm üzeri vakalarda flexible üreterorenoskopi uzun sürmesi nedeniyle perkütan nefrolitotominin (PNL) yerini alabilmiş değildir. Ancak endoskopik enstrümanlardaki teknolojik gelişmeler her geçen gün flexible aletlerle yapılan operasyonların başarısını arttırmaktadır. Perkütan nefrolitotomi minimal invaziv bir operasyon olarak kabul görse dahi hastada anatomik olmayan bir yoldan böbreğe ulaşıyor olması dikkate alınmalıdır.

Perkütan nefrolitotomide sırtta ve böbrekte 1 cm’ye yakın bir kesi oluşturulmaktadır. Flexible üreterorenoskopide ise tamamen anatomik idrar kanallarından böbreğe girilmektedir. Bu nedenle kanama ve komplikasyon riski perkütan nefrolitotomiye göre çok düşüktür. Cerrahi deneyimler arttıkça kullanılan enstrümanların ergonomisi geliştikçe, lazer sistemlerdeki gelişmeler arttıkça flexible üreterorenoskopi ilerleyen yıllarda böbrek taşı için en önemli tedavi seçeneği olacaktır.

 

Bu konuyla ilgili diğer makaleler;