en bayrak

Böbrek ve Üreter Taşları

Böbrek ve üreter taşlarıBöbrek ve üreter taşı hastalıkları üroloji pratiğinde en sık rastlanılan ve en çok ağrıya neden olan hastalıkların başında gelmektedir. Toplumda her 10 kişiden 1’inin hayatı boyunca en az 1 kez böbrek taşı hastalığına yakalandığı düşünülmektedir. Taş hastalığı 70 yaşındaki erkeklerde %12, kadınlar da ise %5 civarında görülmektedir.

İklimin böbrek taşı görülme riski üzerinde önemli bir etkisi vardır. Ülkemizin de yer aldığı ılıman iklim kuşağı böbrek taşı gelişiminde riskli bölgeler arasında sayılmaktadır. Taşlar büyük çoğunlukla ağrı kesici tedavi dışında herhangi bir müdahaleye gerek olmadan verilen ilaçlar ve taş düşürücü tedavilerle kendiliğinden düşerler. Böbrek yada üreterde tespit edilen taşların düşme oranı %80 kadardır.

Böbrek taşı ve üreter taşı arasındaki fark nedir?

Böbrek kandaki atık maddeleri temizleyen organdır. Böbrek hücrelerinde günlük 180 litre kan süzülür ve bu süzme işlemi ile 1.5 litre idrar çıkar. İdrar içerisinde çözünmüş hâlde atık maddeler ve vücuda fazla gelen mineraller vardır. Bazı zamanlarda idrardaki maddeler çok konsantre hâle gelmekte ve idrar içerisinde katı kristaller meydana gelebilmektedir. Bu kristaller yavaş yavaş büyüyerek daha büyük kristallere ve sonrasında böbrek taşlarının oluşumuna neden olmaktadır.

Böbrekte oluşan taşlara böbrek taşı denir. Üreter taşı ise önce böbrekte oluşmuş daha sonra böbreği terk ederek üreter adını verdiğimiz böbrek ile mesane arasındaki idrar kanalına ilerlemiş ve burada takılarak idrar akışını tıkamış olan taşlara verdiğimiz isimdir. Taşlar çoğunlukla kalsiyum içerirler. En sık görülen taş bileşenleri kalsiyum ve oksalat adını verdiğimiz minerallerden oluşan kalsiyum oksalat taşlarıdır. Bunun dışında kalsiyum fosfat, ürik asit, sistin ve sitruvit taşları vardır.

İdrar içeriside ortaya çıkan kristalleşmeyi önleyici bazı bileşikler bulunur. Taş oluşumu idrarda kristalleşmeyi engelleyen maddelerle kristalleşmeyi oluşturan maddeler arasındaki denge bozulunca meydana gelir.

Görülme sıklığına göre taşlar:

  • Kalsiyum oksalat
  • Kalsiyum fosfat
  • Enfeksiyon taşları
  • Ürik asit taşları
  • Sistin taşları
  • Diğer taş türleri

Böbreğin normal işleyişi nasıldır?

İdrar yolları ya da üriner sistem yukarıdan aşağıya şu organlardan oluşur:

  • Sağ ve sol böbrekler
  • Sağ ve sol üreterler
  • Mesane
  • Üretra (idrar kanalı)

Böbrekler iki adet fasulye şeklinde kaburgaların altında yer almış organdır. Böbreğin görevi vücuttaki sıvı elektrolit dengesini ayarlamak vücuttan fazla sıvıyı atmak ve kandaki atık maddeleri idrar içerisinde vücut dışına atmaktır. Böbrek sayesinde vücuttaki tuz dengesi ve diğer mineral değerleri kontrol altında tutulur. Böbrekler bazı hormonları üretir ve özellikle kırmızı kan hücrelerinin üretiminde rol alırlar. İdrar böbrek içerisinde glomerul adı verilen tübüllerde kanın süzülmesi sayesinde oluşur. Böbrekte üretilen idrar üreter vasıtası ile mesaneye iletilir. Mesane vücutta karnın alt kısmında yer alan üçgen şeklinde bir rezervuar balondur. Bu balon esneme ve genişleme özelliğine sahiptir. İçerisine idrar doldukça yavaş yavaş genişler ve idrarın depolanmasına yardımcı olur. Mesanenin altında üretra adını verdiğimiz ve idrarın dışarı atılmasını sağlayan ince kanal bulunur. Üretra sayesinde mesanedeki idrar dışarı atılır.

İdrar içindeki minerallerin kristalleşmeye eğilimi vardır. Bu kristalleşmenin önüne geçmek için idrar içerisinde kristalleşmeyi önleyici maddeler bulunur.

Böbrek taşı oluşumunda risk faktörleri nelerdir?

Bilinmeyen sebeplerden ötürü bir kısım insan diğerlerinden farklı olarak idrar üretimi sırasında idrar içerisindeki kristallerin birbirine yapışarak taşlar oluşturmasıyla karşı karşıya kalır. Yapılan çalışmalarda beyaz ırkta siyahi ırka göre daha fazla taş üretimi olduğu, yine erkeklerde kadınlara göre daha fazla taş üretimi olduğu tespit edilmiştir. Bir kez taş üreten bir insanın hayat boyu yeniden taş üretme riski %50’dir. Yani taş üreten (taş düşüren) insanların yarısı yeniden taş düşürecektir. Bilim dünyası taş oluşumuna sebep olan faktörleri tam olarak aydınlatabilmiş değildir. Bazı yiyecekler bu konuda suçlanmıştır. Ancak aynı besinlerle beslenen aynı evdeki iki kişinin birinde taş oluşabildiği diğerinde ise taş oluşmadan normal hayatına devam ettiği görülmektedir.

Taş oluşturmaya yatkınlığı olmayan bir insan ne yerse yesin taş oluşmamaktadır. Ailesel yatkınlık önemli bir faktör olarak görülmektedir. Ailesinde taş olan kişide taş oluşma riski daha fazladır. İklim ve su alımı yine taş oluşumunu etkileyen önemli faktörlerdendir. Ülkemizin de üzerinde bulunduğu ılıman ve sıcak iklim kuşağı taş oluşumunun daha sık rastlandığı bölgelerdir. Taş oluşumunun en önemli nedenlerinden bir tanesinin yetersiz sıvı alımı, buharlaşma ve dehidratasyon ile vücuttan fazla sıvı kaybı olduğu bilinmektedir. Bir insan yeterli su almadığı zaman idrarı daha konsantre ve koyu hâle gelir. Bu durumda idrarda kristaller oluşma şansı artar. Ayrıca daha konsantre idrarda kristalleşmeyi çözücü maddelerin oranı da azdır. Bu yüzden kristaller baskın çıkar ve birbirlerine tutunmaya başlarlar. Bir kez taş üretmiş bir insanın günlük en az 2 litre su içmesi önerilir. Anne, babasında veya kardeşlerinde taş olan bir insanın taş üretim oranı topluma göre çok daha yüksektir. Bu kişilerinde günde 2 litre su içmesi önerilir.

Diyetin taş üretme üzerindeki etkisi kanıtlanmıştır. Yüksek proteinli ve asit içeren diyet taş üretimini arttırır. Bu tip diyetlerde idrarda atılan sitrat miktarının azaldığı görülmüştür. Sitrat taş üretimini engelleyen bilinen en önemli kimyasal maddedir. Sitrik asit olarak da bilinir. Bu asidin azlığında taş oluşum hızı yükselmektedir. Yüksek tuzlu diyet bir başka önemli risk faktörüdür. İdrarda aşırı miktarda tuz atılması beraberinde kalsiyumu da idrara çekmekte ve idrardaki kalsiyum konsantrasyonunu arttırmaktadır. Sonuç olarak artan kalsiyum miktarları kalsiyum kristallerinin bir araya gelmesine ve taş oluşturmasına neden olmaktadır. Oksalattan zengin yiyecekler ki bunlar yeşil yapraklı sebzeler, fındık, fıstık gibi yemişler, çay ve çikolata bu durumu daha da kötüye götürür.

Yine taş oluşumunda neden olduğu düşünülen bazı bağırsak hastalıkları vardır. Bunlar;

  • kronik ishal
  • krohn hastalığı
  • zayıflama amaçlı geçirilmiş mide by-pass ve şişmanlık ameliyatları

Ayrıca şişmanlık, obezite de taş üretimi için bir risk faktörüdür.

İdrar akışının normal olmaması, yavaşlaması da taş oluşuma yol açan sebeplerden bir tanesidir. “Akan su kir tutmaz” benzetmesi burada geçerlidir. İdrar akışının yavaş olması içindeki kristallerin çökelti ve taş oluşturmasına neden olmaktadır. Prostat hastalığı ve idrar yolunda darlıklar gibi idrar akışını engelleyen hastalıklar, taş oluşum oranını arttırmaktadır. Bunlara ek olarak hiperparatiroidizm adı verilen bir endokrin bozukluk da kan kalsiyum miktarını ve idrardaki kalsiyum miktarını arttırarak kalsiyum taşı oluşumunu arttırmaktadır. Kalıtsal bir hastalık olan sistinüri yani idrarda sistin miktarının fazla olması sistin taşlarının oluşmasına neden olmaktadır.

Böbrekte taş oluşturan diğer bir hastalık, absortif hiperkalsüri adı verilen kalsiyumun bağırsaklardan fazla emilmesine neden olan bir hastalıktır. Bu hastalıkta vücut bağırsaklardan aşırı miktarda kalsiyum emmektedir. İdrarda kalsiyumun atılımını arttıran böbrek hastalıkları da kalsiyum taşı oluşumunu arttırmaktadır. İdrarda fazla ürik asit atılmasına neden olan ürik asit yükseklikleri, proteinden zengin besinler aşırı miktarda beslenme böbrek taşı oluşumunu arttıran faktörler olarak düşünülmektedir.

Özellikle menopoz sonrası bayanlarda kalsiyum tedavisi uygulanması kalsiyum içerikli hapların ve ilaçların kullanılması taş üretiminin artmasına neden olan faktörler olarak düşünülmektedir. Ancak burada belirtmek gerekir ki kemik erimesinin neden olacağı rahatsızlıklar ve hastalıklar taş oluşumunun neden olacağı rahatsızlığa göre daha ciddi etkilere sahip olduğundan menopoz sonrası bayanlara kalsiyum tüketimi konusunda doktorlarının tavsiyelerine kesinlikle uymalarını tavsiye etmekteyiz.

Tansiyon ve kalp yetmezliği tedavisinde sıklıkla kullanılan bazı diüretikler ya da mide rahatsızlıklarında kullanılan bazı anti asit türlerinde idrar kalsiyum atılımı artarak taş oluşumunda riskli durumlar yaşanabilmektedir.

Böbrek taşının belirtileri nelerdir?

İdrar yollarında bir kez taş oluştuğunda zaman içerisinde taş milimetrik olarak büyür. Belli bir süre böbrekte bir noktada büyüyen taş belli bir olgunluğa geldikten sonra etrafında tutunduğu dokulardan ayrılmakta ve böbrek içinde yer değiştirmekte ya da idrar akımına kapılarak üretere geçmektedir. Böbrekte duran bir taş büyük çoğunlukla hiçbir belirti vermez. Çünkü böbreğin ağrı hissi ancak kapsülün gerilmesiyle yani böbreğin şişmesi ile oluşmaktadır. İdrar akışını tıkamayan taşlar semptomsuz bir şekilde yıllar boyunca böbrekte durabilirler. Taş yerinden ayrılıp böbrek içerisinde yer değiştirdiği ya da üretere geçtiği zaman idrar akımı zorlamakta, tıkanmakta ve taşın gerisindeki idrar kanalı ve böbrekte tıkanıklığa bağlı basınç artışı meydana gelmektedir. Böbrek kapsülünde meydana gelen gerginlik renal kolik adını verdiğimiz çok şiddetli ağrıya sebep olur. Normal doğum yapmış bayanlar taş ağrısının doğum ağrısından daha şiddetli bir ağrı olduğunu belirtirler.

Ağrının karakteristik özellikleri;

  • aniden başlaması,
  • şiddetli irritasyon,
  • idrar yapma hissi,
  • keskin veya kramp tarzı bir ağrıya sebep olma
  • özellikle lomber bölge adını verdiğimiz sırt ve yan tarafta şiddetli ağrılara neden olmasıdır.

Bazen ağrı sırttan ön tarafa kasık bölgesi ve genital bölgeye doğru yayılım gösterebilmektedir. Kimi zaman hastada bu belirtilere ek olarak idrarda kan, bulantı-kusma meydana gelebilir. Çok nadir olarak taşlar hiçbir belirti ve şikâyet yapmadan düşebilirler. Ancak genellikle durum böyle olmaz. Taş sadece böbrekte iken sessiz kalır. Üretere düştüğünde ise çok şiddetli ağrılara sebep olur.

Böbrekte oluşan taşlar zaman zaman üretere düşmeyip böbrekte büyümeye devam ederler. Bu durumda böbrekte geri dönüşümü olmayan diyalize kadar gidebilen çok ciddi hasarlara neden olabilirler. Böbrekte çok uzun süre kalan taşların tümöral oluşumlara yol açtığı da gözlemlenmektedir. Böbrekte sessiz durduğu dönemde taşlar dönem dönem çok şiddetli olmasa da künt ağrılar yapabilmektedir. Böbrekteki taşın idrar yolundan hiçbir belirtiye neden olmadan rahatlıkla düşebilmesi için genelde 2-3 milimin altında olması gerekir. Bundan büyük taşlar üreterin çeşitli kısımları 2-3 milimden daha dar olduğu için idrar kanalında tıkanıklıklara neden olurlar.

Üreter, idrarı böbrekten mesaneye iletmek için aktif olarak kasılmalar gösteren bir organdır. Bu kasılmalara peristaltik hareketler adı verilir. Taş üretere geldiği zaman taşı çıkarabilmek (mesaneye iletmek) için üreter ritmik olarak kasılmalara başlar. Bu kasılmalar taşın daha fazla sıkışmasına ve hasta da irritasyon bulgularının meydana gelmesine neden olabilir. Hasta sıklıkla tuvalete gitme hissi duyar. Tuvalet yapma sırasında da yanma hissi ve irritasyon hisseder. Erkeklerde testislere ve penis ucuna vuran ağrılar görülebilir. Taş üreterin en alt kısmı olan mesaneye girişine geldiğinde mesaneyi çok fazla irrite eder ve mesane tek bildiği his olan “idrar var” hissini kişiye yansıtarak sıklıkla tuvalete gitmesine idrarı boşaltmaya çalışmasına neden olur.

Ancak hasta bir önceki seferde idrarı tamamen boşaltmış olduğundan fazla bir miktar idrar boşalamaz ve tenezim adını verdiğimiz kasılmalarla ileri derece irritasyonlar meydana gelir. Bu sırada idrarda kan görülmesi de sık rastlanan bir bulgudur. İdrar yolundan rahatlıkla geçemeyen taşlar bazen enfeksiyonlara sebep olabilir. Basit bir enfeksiyon görülebildiği gibi böbrekte piyelonefrit adını verdiğimiz ciddi enfeksiyonlara da sebep olabilmektedirler…

Böbrek taşı nasıl teşhis edilir?

Böbrek taşları sırt bölgesinde ağrı olması nedeniyle yapılan radyolojik incelemelerde yada başka rahatsızlıklar nedeniyle yapılan tetkikler sırasında tespit edilebilir. Yan ağrısı nedeniyle acil servise başvuran hastalarda çoğunlukla taş hastalığı tespit edilir. Basit bir radyolojik görüntüleme ya da ultrasonografi ile teşhis konulamadığında bilgisayarlı tomografi tetkikinden yararlanılır. Bilgisayarlı tomografi taşın teşhisi için en etkili yöntemdir. Hastaya kontrast madde verilmeden yapılabilir. Geçmişte sık kullanılan İVP (ilaçlı böbrek filmi) yönteminin yerini almıştır. Tomografi sayesinde taşın tam yeri, boyutu, yoğunluğu, böbreğe bir zarar verip vermediği teşhis edilir. Hastanın şikâyetleri eğer taşa bağlı değilse de bu şikâyetleri yapabilecek apandisit, bağırsak enfeksiyonları, divertükilit, jinekolojik problemler ve over torsiyonu gibi teşhisleri de koymada yardımcı olmaktadır. Ultrasonografi ve direkt üriner sistem grafisi adını verdiğimiz konvansiyonel yöntemler taş hastalığının teşhisinde yavaş yavaş terk edilmektedir.

Son yıllarda tomografinin sık kullanılması ile gündeme gelen radyasyona maruziyet tehlikesi üriner sistem tomografisi için çok düşüktür. Üriner sistem tomografisi tek seferde çekilir, kontrast madde verilip yeniden çekilmesi gerekmez. Bu sayede kısa sürede çekilir. Diğer tomografi yöntemlerine göre radyasyonun az alındığı bir yöntemdir.

Böbrek taşlarını önlemek mümkün müdür?

Böbrek taşı hastalığı, tekrarlayan bir hastalıktır. 1 kez taş oluşturan insanların yarısı ömür boyu izlendiğinde yeniden taş oluşturacaktır. Bu yüzden böbrek taşı oluşumunu engelleme çalışmaları uzun yıllardır devam etmektedir. Bazı hastalarda çok başarılı sonuçlar alınmakta bazılarında ise çabalar yetersiz kalmaktadır. Hangi hastanın tekrardan taş oluşturma adayı olduğunu anlamak için bazı testler yapılır. Bu testler idrardan ve kandan alınan örnekler ile taş üretimine neden olan maddelerin yoğunluğunun incelenmesi, taş oluşumunu engelleyen maddelerin varlığının ve yoğunluğunun incelenmesi esasına dayanmaktadır.

Taş oluşumunu engellemek için yapılabilecekler;

  1. Bol miktarda sıvı alınmalıdır. Sıklıkla taş oluşturan hastaların günde en az 2 litre suyu 24 saat boyunca düzenli aralıklarla eşit miktarlara bölerek alması önerilir.
  2. Geçmiş yıllarda kalsiyum taşları oluşturan hastalara kalsiyum içeren yiyeceklerden uzak durulması öğütlenirdi. Ancak son yıllarda yapılan çalışmalar göstermiştir ki kalsiyum yasaklamak kalsiyum taşı oluşum riskini bilakis arttırmaktadır.
  3. Ailesinde taş olan insanlarda yüksek dozda kalsiyum, vitamin C veya D kullanmak taş oluşum riskini arttırmaktadır. Bu tip ürünleri kullanması gereken hastalar yakın takip edilmeli, sıvı alımları arttırılmalı ve gerekirse sitrik asit içerikleri ile desteklenmelidir. Taş oluşturma riskini belirleyecek olan metabolik analizler adını verdiğimiz testler bu hastalarda özellikle yapılmalıdır.
  4. Tuz kullanımı kısıtlanmalıdır.
  5. Hayvansal protein tüketimi kısıtlanmalıdır.

Böbrek taşları nasıl tedavi edilir?

Taşın boyutları, taşların sayısı ve yerleştiği yerler taş tedavisine karar verme sırasında göz önüne alınan en önemli faktörlerdir. Ayrıca taşın içeriği biliniyorsa bu da taş tedavisinde seçilecek tedavi modelitesini etkileyen nedenlerden biri olmaktadır.

Böbrek taşlarında ki cerrahi tedaviler:

  1. ESWL ses dalgasıyla taş kırma
  2. Üreteroskopi (URS)
  3. Perkütan nefro litotomi (PNL)
  4. Açık cerrahi

ESWL (Ekstracorporeal Shock Wave Lithotripsy) Ses (şok) dalgasıyla taş kırma

Taş tedavisinde en sık kullanılan yöntemdir. Litotriptör taş kırma makinesi adı verilen bir cihaz kullanılır. Vücut dışında üretilen ultrasonik dalgaların ya da şok dalgalarının cilt, deri, dokular geçilerek taşa iletilmesi ve taş üzerinde meydana gelen titreşimler sayesinde taşın parçalara ayrılmasını meydana getiren bir yöntemdir. Tekrarlayan şok dalgası atışları sayesinde taş üzerinde bir stres meydana getirilir ve sonunda taş bu strese dayanamaz ve çatlar. Daha sonra ufak, pul gibi parçalara ayrılır ve bu parçaların idrar kanalından kolayca geçmesi umut edilir. Taş kırma uygulanan hastaların böbreklerinin sağlıklı olması ve üreter, mesane üretradan oluşan idrar kanallarında herhangi bir engel ile karşılaşmadan dışarı atılabilmesi için buralarda bir tıkanıklık olmaması gerekmektedir. ESWL noninvaziv bir tedavi yöntemidir yani vücut içerisine bir girişim yapmayı gerektirmez. Ülkemizde çoğunlukla ayaktan uygulan bir prosedürdür. İyileşme zamanı kısadır. Birçok insan çok kısa süre içerisinde normal aktivitelerine döner.

Taşın büyük ve sert olduğu durumlarda anestezi altında ESWL taş kırma alternatif bir yöntemdir. Daha yüksek dozlarda enerji verilmesini, şok dalgalarının daha kuvvetli olmasını sağladığı için büyük ve sert taşlarda başarı oranı daha yüksektir. Bazı merkezlerde anestezi ile taş kırma uygulanmaktadır. ESWL’nin böbrek ya da üreterdeki taşı bir seansta tamamen temizlemesi düşük bir olasılıktır. Genellikle birkaç seans taş kırma uygulanmaktadır.

Bazı hastalar ESWL tedavisine uygun değildir:

  • Hamileler,
  • Aşırı şişmanlar
  • İdrar kanallarında taştan daha alt bölgelerinde tıkanıklık olanlar,
  • Abdominal aortada anevrizması olanlar,
  • İdrar yolunda enfeksiyon olanlar,
  • Kanama, pıhtılaşma bozukluğu olanlar

ESWL’ye uygun değildir.

Yine yüksek dozda kan sulandırıcı kullanan hastalarda ESWL dikkatle yapılmalıdır. Taşın çok büyük, yerinin veya içeriğinin uygun olmadığı durumlarda alternatif taş tedavisi yöntemleri seçilebilmektedir.

ESWL tamamen ağrısız bir prosedür değildir. İşlem sırasında anestezi ya da ağrı kesici uygulaması gerekebilir. Genel anestezi altında yapılan ESWL’ de başarı oranının daha yüksek olduğu bildirilmiştir. ESWL tedavisinde kırılan taş parçaları kendiliğinden idrar kanalı vasıtası ile atılırlar. Çok büyük taşlarda bazen Double J adı verilen çok ince bir katater üretere yerleştirilir. ESWL sırasında kırılan taş parçalarının üreteri tıkması engellenir.

Bazı taşlar ESWL tedavisine direnç gösterebilir. Bunlar özellikle sistin ve kalsiyum oksalatmono hidrat taşlarıdır. ESWL’ ye direnç gösteren taşlar da başka tedavi modelleri uygulanır.

2 cm üzerindeki taşlarda ESWL için uygun olmayabilir. Çünkü bu taşlar büyük parçalara ayrılır ve çok sayıdaki parçalar idrar kanallarında tam bir tıkanıklık meydana getirebilirler. Yine böbreğin alt kısmında yer alan taşlarda kendi kendine düşme şansı daha az olan taşlardır. ESWL tedavisi sonrası düşme şansı da azdır. ESWL tedavisi güvenle uygulanabilen ve etkili bir tedavidir. Nadiren komplikasyonlar görülebilir. ESWL tedavisi sonrası birkaç gün boyunca idrarda kan görülmesi normal kabul edilir. Tedavi uygulanan bölgede hafif kanamalar, cilde kan oturması, sırt tarafında ve böbrek üstünde ağrı-sızı olması sıklıkla görülebilir. Kan sulandırıcı ilaç kullanımı bu tip yan etkileri arttırabilir.

Parçalanan taş partikülleri idrar kanallarından ilerleme sırasında rahatsızlıklar verebilir. Bazen bu ufak taş partikülleri üst üste yığılarak taş yolu adını verdiğimiz bir tıkanıklık meydana getirir. Bu üst üste kum saati gibi yığılmış taşların idrar kanalının tamamen tıkanması durumudur. Taş yolunun en altındaki parça genellikle diğerlerinden büyüktür ve tıkanıklığın ana kaynağıdır. Bu parça kırılabilirse tüm yol açılabilmektedir.

Üreteroskopi

Üreteroskopi tedavisinde idrar kanalından üreteroskop adı verilen fiber optik bir enstrüman kullanılır. Üreteroskop ile önce mesaneye daha sonra da üretere ilerlenerek taş olan bölgeye ulaşılır, taş görülür. Üreter ya da böbrekte yer alan bu taşlara tedavi uygulanır. Üreterokopi sayesinde taş ile direkt görsel temas kurulur ve taşı kırmak için yapılan atışlar direkt taş üzerine yapılır. Bu kapalı bir ameliyat tekniğidir. Herhangi bir kesi (insizyon) olmadan idrar kanalları vasıtasıyla taşa ulaşılır. Hastanın idrar kanallarında hassasiyeti çok fazla olacağından işlem sırasında genel anestezi uygulanması gereklidir.

İdrar kanalları vasıtasıyla taşa ulaştıktan sonra taşın büyüklüğüne göre tedavi seçenekleri değerlendirilir. Küçük taşlarda bir basket yardımıyla taş çekilerek alınabilir. Daha büyük taşlarda taşın parçalara ayrılması gerekir. Bu amaçla pnömatik litotriptör ya da holmiyum lazer litotriptörler kullanılır. Bizim daha çok tercih ettiğimiz yöntem lazer taş kırma cihazı ile taşı parçalara ayırmaktır. Bu yöntem sırasında taş sadece parçalara ayrılmamakta aynı zamanda lazer cihazı ile üretilen ısı enerjisi sayesinde çok büyük bir kısmı eritilerek yok edilmektedir. Bu sayede dışarı çıkartılması gereken taş kitlesi azalmakta idrar kanalından dışarıya daha az girme-çıkma işlemi yaparak taşın tamamı kolaylıkla temizlenebilmektedir.

Pnömatik taş kırma adı verilen, taşın pnömatik bir enerji ile oluşturulan vibrasyonlar ile parçalara ayrılma yöntemi yine çok başarılı ve etkili bir taş kırma yöntemidir. Ancak burada kırılan her bir parçanın tek tek dışarı çıkarılması gerektiğinden daha uzun zaman alan bir yöntemdir. Aynı zamanda işlem sırasında oluşan vibrasyon etkisi nedeniyle idrar kanalları hasar görebilmektedir. Ancak maliyeti laser kullanımına göre oldukça düşüktür.

Üreteroskopi işlemi ile taş tamamen temizlendikten sonra taşın oturduğu yerdeki ödem derecesine göre karar verilerek üretere DJ konulup konulmamasına karar verilir. Double J stend adı verilen bu stendlar böbrek ile mesane arasında idrar kanalının tıkanmasına engel olurlar. Taşlar ya da ödem kanalı tıkasa bile stendın içerisindeki boşluk sayesinde idrar akışında tıkanıklık olmaz. Bu sayede operasyon sonrası oluşabilecek ağrının önüne geçilmiş olur.

 

icon videoProf. Dr. Tahir Karadeniz, 1.2 cm'lik üreter taşına gerçekleştirdiği URS ameliyatı hakkında bilgiler veriyor.

Perkütan Nefrolitotomi (PNL)

PNL (kapalı böbrek taşı ameliyatı), 2 cm üzerindeki taşlarda ESWL’ nin ya da üreteroskopinin uygulanamayacağı düşünülüyor ise kullanılması gereken tedavi seçeneğidir. PNL sırasında genel anestezi uygulanır. Bu yöntemin en büyük avantajı açık cerrahinin yerini almış olmasıdır. 1 cm’lik bir yaradan böbreğe ulaşılarak böbrek içerisindeki taşlar tamamen temizlenmektedir. İşlem sırasında önce detaylı bir radyolojik inceleme ile böbreğe giriş noktası tespit edilir. Böbreğe giriş yapılacak olan bölge ile böbrek arasında bağırsakların ya da başka bir batın organın olmadığı akciğerin o bölgeye uzanmadığı radyolojik yöntemlerde özellikle tomografik incelemelerde teşhis edilmesi işlem öncesi önemlidir. Hasta genel anestezi ile uyutulduktan sonra böbrek içerisine önce ince bir iğne ile giriş yapılır. İstenilen bölgeye ulaşıldıktan sonra bu iğnenin içerisinden bir rehber tel geçirilir. Rehber telin üzerinden önce daha kalın iğneler daha sonra 1 cm’e kadar ulaşan kalınlıkta enstrümanlar yerleştirilerek oluşturulan bu pasajın içerisinden böbreğe optik enstrümanlar iletilir.

Nefroskop adı verilen bu optik enstrümanlar sayesinde böbrekteki taş çok rahatlıkla görüntülenir. Taşın kırılmasında kullanılan yöntem genellikle pnömatik litotripsidir. Üreter taşlarında çok daha ince bir kanalda çok daha ince aletlerle çalışıldığı için tercih edilmeyen pnömatik litotripsi böbrek için bize çok kolay çalışma imkanı sağlamaktadır. Taşların çok ufak parçalara bölünmesi yerine büyük parçalara ayrılması daha az sayıda parçanın dışarı çıkarılmasına olanak verdiği için tercih edilmektedir. Perkütan nefrolitotomi ameliyatı sırasında böbrek içinde taş bulunur, parçalara ayrılır ve bu parçalar özel enstrümanlar vasıtasıyla çıkarılır. İşlemin en önemli ayrıntısı böbrek içerisinde hiçbir taş kırıntısının bırakılmaması gerekliliğidir. Bu durum her zaman mümkün olmayabilir. 4 milimin altındaki fragmanların çok önemli olmadığı düşünülür. Ancak ideal yöntem ve başarı böbrek içinin 4 milim bile değil hiçbir kırıntının kalmayacağı şekilde temizlenmesidir. Optik enstrümanlardaki gelişmeler, flexible enstrümanlar adını verdiğimiz eğilip bükülme özelliği olan esnek aletlerin böbrekte kullanılmaya başlanması ile taşın tam temizliği başarısı gittikçe artmıştır.

Perkütan nefrolitotomi operasyonu sonrası böbrekte bir tüp bırakılır. 48 saat kadar bu tüp sayesinde böbreğin iyileşmesi sırasında idrar kanalında tıkanıklıklar meydana gelmesinin önüne geçilmiş olur. Böbrekten idrar çıkışı tüp vasıtası ile olur. 48 saatlik iyileşme döneminin ardından üreterin düzgün çalıştığı görüntülenerek tüp çekilir ve idrar akışı böbrekten üretere devam eder.

Açık Cerrahi

Böbrek taşlarında açık cerrahi hemen hemen tamamen terk edilmiştir. Sadece büyük böbrek taşlarında perkütan nefrolitotomi operasyonu yeterli olmayacak ise, PNL’ye ek olarak ESWL taş kırma gerekecek ve ikinci bir cerrahi müdahale gibi şeyler düşünülüyorsa hastaya açık cerrahi önermekteyiz. Şuan için tüm taş tedavilerinde %1 civarında ve hatta bunun da altında açık cerrahi tercih edilmektedir. Açık cerrahinin en önemli dezavantajı, büyük bir insizyon yani yara kesisi gerektirmesidir. Bu insizyon iyileşirken dokuların orijinal halindeki gibi iyileşemez. Hastaya ikinci kez müdahale çok zorlaşır. İkinci kez ameliyat böbrek kayıplarına neden olabilir. Ayrıca lomber bölge adını verdiğimiz yan boşluk kas yapısı olarak zayıf bir bölgedir. Bu bölgede açık operasyon sonrası yara yeri fıtığı oluşması sıklıkla görülebilmektedir. Bu fıtıkların tamiri de diğer tüm fıtıklar arasında en zor olanıdır.

Böbrek taşı tedavisinden sonra neler bekliyoruz?

Böbrek taşı tedavisinden sonra iyileşme dönemi uygulanan tedavinin şekline göre değişiklik göstermektedir. Amaç her zaman daha kolay tedavi, hastaya daha az yük getirme ve daha çabuk iyileşmeyi sağlamaktır. ESWL tedavisinden sonra genellikle hastalar 20-30 dakikalık dinlenme sonrası evlerine gönderilir. Evde normal aktivitelerine devam etmeleri önerilir. Bol sıvı almaları istenir. 2-3 gün boyunca hastanın idrarında kan görülmesi, idrarda çeşitli ağrılar-yanmalar olmasının normal olduğu anlatılır. Genellikle ilk 1-2 günde kan pıhtıları ve bunların yanında taşın ufak partiküller halinde geldiği görülür. Bazı durumlarda taşın idrar kanalında tıkanıp taş düşürme ağrısına benzer ağrı yapma olasılığı da vardır. Bu konuda hasta bilgilendirilir. Genellikle 1 hafta sonra hasta kontrole çağırılır, kontrol sırasında kalan taş parçası varsa ve bu parçanın büyüklüğü kendi kendine atılamayacak kadar fazla ise 2. bir seans taş kırma uygulanır. Seans aralıkları ne çok sık ne de uzun olmalıdır. Çok sık seans uygulaması böbrekte hasara neden olabileceği düşünülmelidir. Seans araların çok uzun olmasında ise hastanın uyum problemi olduğunun göz önüne alınması gerekir.

ESWL tedavisi öncesi üretere stent yerleştirilmişse bunun 2. bir endoskopik prosedür ile alınacağı hastaya iyice anlatılmalıdır. İçeride unutulan stentlerin uzun vadede çok büyük rahatsızlıklara, stentin taşlaşmasına ve kronik iltihaplara yol açacağı anlatılmalıdır. Üreteroskopi ameliyatı sonrasında genellikle hastalar 1 gece hastanede yatırılır. Ertesi gün hastaya eğer sonda konulmuşsa, sondası alınarak taburcu edilir. Hastalara operasyon sırasında stent konmuş ise 1 ay sonra bu stentin alınması gerektiği anlatılır ve randevu verilir. Üreteroskopi ameliyatından sonra genellikle ilk 1- 2 saat işlemin yaptığı tahrişlere bağlı ağrı-sızı görülebilir. Bu şikâyetlerin atlatılması için hastanede ilk gece yatış önemlidir. Hastanın daha önceden yaşamış olduğu kolik ağrı dediğimiz böbrek ağrısı yanında bu operasyon sonrası ağrılar daha tolere edilebilir seviyede olmaktadır. İlk günden sonra hasta normal hayatına döner. Yine de 3 hafta kadar ağır aktivitelerden kaçınması istenir.

Perkütan nefrolitotomi sonrası hasta genellikle 2 gün hastanede tutulur. 2 günün sonunda nefrostomi tüpü alınır. Nefrostomi tüpü alınmadan önce bir film çekilerek taş temizliğinin tam olup olmadığını kontrol edilir. Bazen çok büyük taşlarda ikinci bir seans yapmak gerekebilir. Böyle bir durumda hastanın 3-4 gün kadar iki ameliyatı arasında süre bırakılmasına özen gösterilir. Hastanın tamamen iyileştiği durumlarda ikinci bir seans yaparak varsa kalan taşlar temizlenir. Tek seansta eğer taş bitirilmişse hastanın nefrostomi tüpü alınır ve hasta kontrollere gelme önerisi ile evine gönderilir.

Açık ameliyat sonrası iyileşme dönemi daha uzun sürmektedir. Hastanın ameliyat sonrası dönemde çok daha fazla miktarda ağrı kesici tedaviye ihtiyacı olur ve çok daha uzun süre hastanede yatması gerekir. Genellikle bu yatış 5 gün civarında olmaktadır. Ayrıca hastaya kan transfüzyonu gerekebilir. Yarasındaki dikişlerin alınması gibi kontroller gerekli olmaktadır.

Taş tedavisinden sonra hastaların unutmaması gereken bir kez taş oluşturan hastaların yarısının geri kalan hayatlarında tekrar taş oluşturmaya devam ettikleri bilinmelidir. İşlem sonrası taştan elde edilen parçalardan analiz yaptırarak taşın cinsi ortay konmalıdır. Buna göre hastanın taşı engelleme konusunda bilgilendirilmesi ve destek olunması önemlidir.

Böbrek taşları konusunda sıklıkla sorulan sorular

Bende taş olduğu için çocuğumda da taş olma olasılığı var mıdır?

Taş oluşturmada ailesel faktörler önemlidir. Eğer taş oluşturmuş bir insanın ailesinde de taş öyküsü var ise çocuklarına da taşın geçme ihtimali daha fazladır. Anne, baba ya da kardeşlerde taş görülmüş ise kişide taş görülme ihtimalini arttırmaktadır.

Bazı genetik geçişli hastalıklar özellikle sistinüri, primer hiperoksalüri genetik geçişi daha fazla olan durumlardır.

Taşım düşmedi, cerrahiye ihtiyaç duyuyor muyum?

Böbrek taşı tedavisinde taşların %80 kadarı 6 milim ve daha altındaki taşlardır. Bu boyuttaki taşların kendi kendine idrar kanalından düşmesini beklemek ilk düşünülmesi gereken tedavi seçeneğidir. Taş gerçekten 6 milimin altında ise hastada çok şiddetli ağrı kesici tedavilere cevap vermeyen ağrı yapmıyor ise ve şiddetli bir iltihap durumu meydana getirmiyorsa hastaya taşı düşürmesine yönelik tedaviler vermeyi tercih ediyoruz.

3 hafta kadar bekleme süresi öneriyoruz. Bu 3 hafta sonunda hasta taşını düşürememişse taş kırma ya da üreteroskopi operasyonlarından birini tercih ediyoruz.

Taş büyükse yani 6-7 milimin daha üzerinde ise bu taşın kendi kendine düşme olasılığı düşüktür. Böyle durmlarda vakit kaybedilmeden taş kırma ya da üreteroskopi seçeneklerinden birini tercih ediyoruz.

Avrupa üroloji rehberlerinde böbrek taşı tedavisinde böbrek taşının 2 cm den daha büyük olduğu durumlarda ESWL tedavisi yerine Perkütan Nefrolitotomi’nin uygulanması önerilmektedir. 2 cm den daha küçük taşlarda ise hastanın ve taşın uygunlğuna göre ESWL ya da üreteroskopi seçeneklerinden birinin tercih edilmesi önerilmektedir.

Genel olarak taşın böbrekte veya üreterin üst kısımında olduğu hallerde ESWL birinci seçenek olarak düşünülmektedir. Taşın üreterin alt kısmına ilerlediği durumlarda ESWL’nin tedavi başarı düşmekte, üreteroskopinin tedavi başarısı ise artmaktadır.

Kısaca taşın yerine ve boyutuna göre hastaya tedavi seçeneği doktor ve hasta ile beraberce planlanmalıdır.

Safra taşı ile böbrek taşı arasında ilişki var mıdır?

Hayır. Safra taşları ile böbrek taşlarının oluşumu tamamen birbirinden farklı kimyasal özellikler gösteren bir durumdur. Yani ikisi arasında bir ilişki yoktur.

Geyik boynuzu taşlar ne demektir?

Böbreğin kaliks adı verilen idrar direnajı sistemini dolduran taşlara geyik boynuzu taşlar denir. Bunlar bakıldığı zaman bir geyiğin boynuzları gibi böbreğin içindeki tüm idrar kanalını sardığı için bu isimle adlandırılmışlardır. Bu taşlar genellikle enfeksiyon taşlarıdır. Anlık, birdenbire tıkanmalar yapmazlar. İdrar yolu tıkanmadığı için çok fazla ağrı meydana getirmeden yavaş yavaş tüm böbreği sararlar. Çok büyük boyutlara ulaşabildiği halde genellikle hiç ağrıya sebep olmazlar ya da çok az ağrı yaparlar. Ancak ağrı yapmasa da böbrek fonksiyonlarında bozulma meydana gelir. Uzun vadede böbrek fonksiyonları bozulmaktadır. Diyalize kadar gidebilen böbrek problemleri oluşturabilmektedirler.

Bu durumun tedavisi zordur. Açık ameliyatlarda da çok zor tedavi edilir. Perkütan ameliyat ile de zorlukla tedavi edilebilir. Birkaç seans perkütan uygulamaya beraberinde şok dalgası uygulamasına gereksinim duyulabilir. Açık ameliyatlarında kan nakilleri gerekebilir. Açık cerrahi sonrası iyileşme dönemi uzayabilir.

 

Bu konuyla ilgili diğer makaleler;