en bayrak

Kapalı Böbrek Taşı Ameliyatı - PNL

Kapalı böbrek taşı ameliyatı (PNL)Perkütan nefrolitotomi ya da PNL orta ya da büyük boydaki taşların (2 cm ve daha üzerindeki taşlar) böbreklerden alınması amacıyla yapılan endoskopik bir operasyondur. Operasyon için hastanın sırt bölgesinde 8-9 milim bir kesi yapılarak buradan böbrek içerisine nefroskop adı verilen optik enstrüman geçirilir. Böbrekteki taş parçalara ayırılır ve parçalar aynı kesiden dışarı çıkarılır.

Perkütan nefrolitotomi (PNL) ilk olarak 1973 yılında İsveç’te uygulanmıştır. Böbrekte uygulanan açık taş ameliyatlarına bir alternatif olarak sunulmuştur.

Perkütan kelimesi, kelime anlamı olarak “ciltten geçilerek yapılan prosedür” anlamına gelir. Nefrolitotomi kelimesi ise Yunanca “böbrekten taşların kesilerek çıkartılması” anlamına gelmektedir.

İşlemin amacı

  • PNL operasyonundaki amaç böbrekteki taşı çıkartmaktır. Bu sayede taşa bağlı olarak böbrekte meydana gelen ağrı, enfeksiyon ve idrar yollarında kanama varsa ortadan kalkar. Böbrekte oluşan taşlar kristal taneleri kadar ufak yada bir tenis topu kadar büyük olabilir.
  • Genel olarak bakıldığında böbrekte oluşan taşların çoğunluğu (%80) kendi kendine hasta tarafından düşürülebilmektedir.
  • Böbrekte taş oluşumu idrar yolu ile atılan minerallerin süpersatürasyon denen aşırı yoğunlukta bir araya gelmeleri sonucu daha büyük kristaller oluşması sonucunda oluşur. Süpersatürasyon hastanın idrar miktarı azaldığında ya da idrarda çok fazla tuz ve mineraller atıldığında olabilir.
  • Ayrıca idrar asidik hale geldiğinde süpersatürasyon meydana gelmektedir. Böbrekte ya da üreterde (idrar yolu) taş oluşmasına tıbbi terim ürolitiyazis denir.
  • Birçok taş çeşidi vardır. Taşların %80’ini kalsiyum oksalat taşları, %5 kadar olanını ürik asit taşları, %2 kadarını ise sistin taşları oluşturur. Sitruvit taşı denen enfeksiyon taşları da olabilir. Böbrek içini tamamen dolduran staghorn (geyik boynuzu taşlar) görülebilir.
  • Bazı insanlarda böbrek taşı oluşturma riski diğerlerine göre daha fazladır.

Risk faktörleri

  • Erkek cinsiyeti (3-4 kat daha fazla risk)
  • Ailede taş bulunma öyküsü (özellikle 1. dereceden akrabalarda taş olması, taş oluşturma riskini çok arttırır)
  • 30 yaş civarı
  • Diyet (yüksek protein ve oksalat içerikli yiyecekler)
  • Dehidrasyon (az miktarda sıvı alan, çok terlemesi olan insanlar konsantre idrar üretirler. Bu kişilerde idrarda kristal oluşumu ve taş oluşumu artar.)
  • Bazı metabolik hastalıklar vücuttan sıvı atılımını azaltabilir, idrar içerisindeki tuz atılım miktarını arttırabilir ya da kalsiyum oksalatın bağırsaklardan emilimini arttırabilir. Genellikle çocuklarda görülen taş hastalıklarında metabolik bozuklukların aranması gereklidir.
  • Bağırsaklarla ilgili geçirilmiş by-pass ameliyatları, bağırsaklardaki emilim bozukluklarına bağlı taş oluşumunu arttırabilir.

PNL operasyonu nasıl yapılır?

Perkütan nefro litotomi operasyonu sırasında cerrah böbrekte taşı radyolojik olarak lokalize eder. Önce hastanın sırtından böbrek içerisinde ulaşmak istediği bölgeye bir iğne iletir. Ardından bu iğne içinden ince bir tel böbrek içerisine yerleştirilir. Bu tele rehber tel adı verilir. Rehber tel üzerinden tedrici olarak daha kalın iğneler (dilatatörler) böbreğe iletilir. Genişletme 8-9 mm çapa ulaşılınca çalışma kanalını oluşturmak üzere bir tüp ciltle böbrek arasında sabitlenir. Bu tüp içerisinden nefroskop adı verilen enstrüman böbrek içine ilerletilir. Nefroskopun içerisinde bir çalışma kanalı mevcuttur. Bu kanaldan iletilen pnömotik, ultrasonik ya da lazer enerjisi kullanılan cihazlarla taş parçalanır. Daha sonra taş parçaları vücut dışarısına alınır. Böbrek içinde hiçbir taş parçası kalmayana kadar işleme devam edilmesi ana hedeftir. İşlem tamamlanınca nefrostomi tüpü adı verilen bir diren böbrek içine yerleştirilir.

Aşağıdaki videoda Yrd. Doç. Dr. Cüneyd Sevinç tarafından gerçekleştirilen, Kapalı Böbrek Taşı Ameliyatı yöntemi ile böbrek taşı tedavisi hakkında bilgi edinebilirsiniz.

PNL (Perkütan Nefrolitotomi) tipleri

1. Standart PNL

Standart PNL genel anestezi altında uygulanır. İşlem 2 saat kadar sürer. Hastaya anestezi verilir. Hasta önce litotomi (kadın doğum) pozisyonuna alınır. Böbreği ve içerisindeki taşları görüntülemek için üreter kanalına bir kateter yerleştirilir. Daha sonra hasta prone yani yüzüstü pozisyona çevirilir. Floroskopik görüntüleme sistemleri ile taş lokalize edilir. Hastanın sırtına 1cm’den küçük bir insizyon yapılarak taşa ya da taşa ulaşılacak kalikse ince bir iğne vasıtasıyla girilir. Doğru lokalizasyonda olunduğundan emin olunduktan sonra iğne içerisinden bir rehber tel geçirilerek bu rehber tel üzerinden gittikçe artan kalınlıkta iğneler (dilatatörler) geçirilir ve ciltle böbrek arasında oluşturulan kanal genişletilir.

Kanal yeterli genişliğe ulaştıktan sonra nefroskop (böbrek görüntüleyici optik cihaz) cerrah tarafından kanal içerisinden böbreğe ilerletilir. Bu cihaz sayesinde böbreğin içerisini görüntülemek içeride oluşan iltihap ve kan pıhtılarını temizlemek aynı zamanda taşı görmek mümkündür. Taş görüldükten sonra gerekli ise taşı kırmak gerekli değil ise tek parça halinde çıkartmak mümkündür. Taşı kırmak için pronmatik, ultrasonik ya da lazer enerjilerinden faydalanılır. Taş parçalara ayrıldıktan sonra grasper adı verilen aletler sayesinde ya da özel basketler kullanılarak böbrek içerisinden dışarı alınır. Bu işlem taş tamamen temizlenene kadar devam eder. Böbrekte hiç taş kalmaması önemlidir. Taş tamamen temizlenememiş ise 2. bir seans yapılarak geri kalan taş fragmanları yok edilmeye çalışılır.

Bizim klinik uygulamamızda 4 cm’den büyük taşlar için veya birkaç kaliksiyel sisteme yayılmış taşlar için ya da ayrı ayrı kalikslerde yerleşmiş ayrı ayrı taşlar için bazen 2 seans PNL operasyonu önerilmekte ve uygulanmaktadır.

Yukarıda tarif edildiği üzere 1. seansta maksimum taş temizliği sağlanır eğer geride kalan taşlar varsa bu taşlara 2. seansta ulaşmaya çalışılır. 2. seansta 1. seansta oluşturulan perkütan yol (ciltten böbreğe giden yol) kullanılır. 2 seans arasında geçen 2-3 günlük bekleme süresi sırasında bu yol olgunlaşmış olur. 2. seansta çok daha rahat bir çalışma ortamı vardır. Böbrek içerisinde flexible (esnek, dönebilen) optik cihazlarda kullanılabildiğinden böbrek içindeki tüm kalikseyel yapılara (odacıklara) bakmak mümkün olur. Bu sayede hastada tam bir taş temizliği yapılır. Tam taş temizliği yapmak ileride yeni taş oluşumlarını engellemek için çok önemlidir.

Böbrekte taş kaldığı durumlarda ESWL (vücut dışından taş kırma) yöntemiyle kalan taşların kırılmaya çalışılması hem zahmetli hem de başarı oranı düşük bir yöntemdir. PNL operasyonlarında önemli olan böbreğin tamamen temizlenmesi geride taş bırakılmamasıdır. Bunun için çok özenli davranılması ve gerekirse 2. seansın uygulanmasından kaçınılmaması gerektiğini düşüncesindeyiz.

Mini Perkütan Nefrolitotomi (Mini PNL)

Son yıllarda popüler olan bu yöntem standart PNL ile tamamen aynı prosedürleri içermesine rağmen daha minyatür bir nefroskop ve daha minyatür aletlerle çalışılmasına olanak tanır. 1-2.5 cm arasındaki taşlarda standart PNL ile hemen hemen aynı başarı oranlarına sahip olduğu rapor edilmiştir. Ancak daha büyük taşlarda işlemin süresini çok uzattığından komplikasyon oranlarını arttırması nedeniyle tercih edilmemektedir.

Standart PNL’ye göre daha kısa iyileşme süresi nedeniyle avantajı olduğu düşünülmektedir.

Mikro Perkütan Nefrolitotomi (Mikro PNL)

Mikro perkütan nefrolitotomide çok daha ince iğne misali bir optik sistem ve içerisinden lazer enerji kaynağı böbrek içerisine geçirilir. Böbrek üzerinde meydana gelen çalışma kanalının genişliği çok az olduğundan iyileşme süresi daha kısa olacağı düşünülmektedir. Yöntemin en önemli dezavantajı taşların böbrekten dışarı çıkmasını sağlayacak kanal ve enstrümanlar olmaması nedeniyle taşların tamamen kırılıp böbrek içerisine bırakılması ve milimetrik taşların hasta tarafından düşülmesi zorunluluğudur. Bu nedenle çok büyük taşlarda uygulanması önerilmemektedir. 2 cm'den ufak taşlarda perkütan müdahale gerekli oluyorsa mikro PNL yapılması önerilmektedir.

Perkütan Nefrolitotomi’ye Hazırlık

Teşhis

Böbrek taşlarının tespit edilmesi genellikle 2 şekilde olmaktadır. Birinci şekilde; hasta aşırı ağrılarla acil servise başvurur. Yapılan görüntüleme tetkikleri sayesinde taş tespit edilir. İkinci şekil ise; hastanın herhangi bir şikâyeti yokken başka sebeplerle yaptırdığı ultrasonografi ya da X-ray gibi görüntüleme teknikleri sırasında taşın ortaya çıkmasıdır.

Başka görüntüleme yöntemleri sırasında şans eseri tespit edilen taşlara sessiz taşlar adı verilir. Bu taşlarda çoğu zaman taşın boyutu aksini gerektirmediği takdirde bekleme yöntemi seçilebilir. Ancak genel kabul olarak 6 mm den büyük taşların kendi kendine düşme olasılığının çok düşük olduğu bilinmektedir. Bu nedenle 6 mm den büyük taşlarda bir müdahale yapılması önerilmektedir. Müdahaleler taşın boyutuna göre farklılık gösterir. Bizim kliniğimizde 6 mm.den büyük, 2 cm den küçük taşlara ESWL ya da flexible URS yöntemi tercih edilir. 2 cm den büyük taşlar sessiz taşlar olsalar dahi PNL operasyonu önerilmektedir. Acil servise başvuran taşlar içinde aynı kriterler geçerlidir. Burada taşın yeri ve boyutu önem kazanır. Böbrek içerisinde yer alan taşlarda da taşın boyutu 2 cm üzerinde ise PNL operasyonunu önermekteyiz.

Hazırlık

PNL operasyonu planlanan bir hastanın genel sağlık durumu önemlidir. Hastanın endoskopik bile olsa geçireceği operasyon ciddidir. Ciddiyetli ön incelemeyi gerektirir. 60 yaş üzeri hastalarda kardiyolojik muayene ile kalp performansı değerlendirilir. 60 yaş altındaki hastalarda kardiyoloji muayenesine gerek olmasa da her hastada fiziki inceleme, rutin kan sayımları, EKG (elektrokardiyogram) vücut serum elektronik testleri, idrar testi ve idrar kültürü yapılması önemlidir. Özel testler ile kanın pıhtılaşma problemi olup olmadığının değerlendirilmesi gerekir.

Aspirin ve diğer kan sulandırıcıların kullanımı operasyondan en az bir hafta tercihen 10 gün önce kesilmelidir. Hastaya operasyondan 1 gece önce hafif yiyecekler yemesi, bol sıvı alması ve operasyondan en az 6 saat önce yeme-içmeye son vermesi öğütlenir. Genellikle hastaların operasyonun 1 gece öncesi saat 12’den sonra bir şey yiyip içmemesi tercih edilir.

Operasyon sonrası dönem

Standart PNL’de hasta genellikle 2 ya da 3 gün hastanede izlenir. Ameliyat sonrası dönemde 1 gece hasta böbreğini direne eden bir tüp (nefrostomi tüpü) ve idrar sondası ile izlenir. Operasyonu takip eden ilk günde idrar sondası ikinci günde de böbreği direne eden nefrostomi tüpü alınır. Nefrostomi tüpü almadan önce idrar kanalında ya da böbrek içerisinde başka taş kalıp kalmadığını kontrol eden filmler çekilir. Böyle bir şüphe varsa nefrostomi tüpü içerisinden kontrast madde verilerek idrar kanalında tıkanıklık olup olmadığı kontrol edilebilir.

Nefrostomi tüpünü aldıktan sonra hasta taburcu edilir. Evde bol sıvı alması öğütlenir. Kırıntı halinde taşların düşebileceği bu kırıntıların gelişi sırasında idrar kanalında geçici tıkanıklıklar oluşabileceği hastaya anlatılır. Bu tıkanıklıklara bağlı böbrek ağrısı olabileceği belirtilir. Yine bu kırıntılar tıkanıklık yaparsa nefrostomi tüpünün alındığı sırttaki delikten geçici bir süre için idrar gelmesi görülebilir. Bu durumda endişelenilmesi gerekmez.

İşlemi takip eden günlerde kısa süreli ve çok yüksek olmayan ateş yükselmesi, bulantı kusma atakları görülebilir. Şikayetlerin beklenenden fazla olması nadir görülen bir durum olsa da böyle bir durumda yatırarak izlem yapılması amacıyla hastaneye başvurulması gereklidir.

PNL operasyonunun riskleri

  1. PNL operasyonu ilk olarak 1973 yılından günümüze kadar çok değişime uğramış operasyonun başarısı artmış, yan etkileri azalmıştır. PNL operasyonu ile oluşabilecek riskler aşağıdakiler gibidir:
  2. Böbrek içerisinde istenilen şekilde taşa ulaşamamak ya da oluşturulan kanalın genişletilmesinde problem olması durumunda açık ameliyata dönme riski olabilir (%1-5).
  3. Kanama: Kanama böbrek içerisinde iğne ile taşa ulaşma sırasında ya da oluşturulan kanalı genişletme sırasında böbrek içindeki damarların zarar görmesi sonucunda oluşabilmektedir. Kan transfüzyonu gerekebilir (%1-5).
  4. Enfeksiyon (%5).
  5. Ateş: 38,5 der ece civarında bir ateşin operasyon sonrası birkaç günde devam etmesi sık rastlanılan bir durumdur. Bu özellikle enfeksiyon taşlarında operasyon sonrası bir miktar enfeksiyonun kana karışması nedeniyle oluşabilmektedir. Hasta taburcu olduktan sonra 38,5 dereceyi geçen ateşi olması durumunda mutlaka doktoruna haber vermeli ve gerekli tedaviyi almalıdır.
  6. Sırtta yapılan insüzyon etrafında ya da böbrek üzerindeki yara etrafında sıvı toplanması: Bu işlem sırasında böbrek içerisinde çalışmayı sağlayan sıvının böbrek dışına kaçak yaparak çevre dokularda birikmesi sonucu görülebilen bir komplikasyondur (%1-5).
  7. Arteriovenöz fistül: Bir arter ile ven arasında direkt bağlantı meydana gelmesidir. PNL operasyonlarından sonra %1-5 oranında görülebilmektedir. İdrarla aşırı miktarda kan gelir. Anjiografik olarak düzetilen bir durumdur.
  8. Tekrar tedavi gereksinimi: Genellikle PNL ile taş tedavisinin başarı oranı çok yüksektir. Ancak fazla miktarda taş içeren böbreklerde PNL operasyonu sonrası ek tedavilere ihtiyaç olabilmektedir. Bunlardan ek sık uygulananı ESWL (ExtraCorporeal Shock Wave Lithotripsy) yöntemidir. Hasta taburcu edilmeden 2. Seans PNL uygulaması çok büyük taşlarda akılda tutulması gereken bir alternatiftir.
  9. Çevre organlarda yaralanmalar: Nadir olarak PNL sırasında dalak, karaciğer, akciğerler, pankreas ve safra kesesi gibi organlarda yaralanma meydana gelebilir. Bu operasyon sırasında fark edilerek gerekli müdahaleler yapılabileceği gibi ameliyat sonrası hasta uyandıktan sonra fark edilmesi de mümkündür. Bu durumda acil olarak organ yaralanmalarını düzeltmeye yönelik ek tedaviler yapılması gerekebilir (%1-5).

Normal sonuçlar

PNL operasyonu %90’ın üzerinde başarı oranına sahiptir.

Komplikasyon oranları

PNL operasyonu ESWL ile karşılaştırıldığında daha fazla komplikasyona sahip ve genel anestezi altında yapılması gereken bir operasyondur. Ancak ESWL’ye göre başarı oranı daha yüksektir. Kabaca bakıldığında PNL sonrasında %5 civarında komplikasyon oranları bildirilmektedir. İşlem sırasında kan nakli literatürde %15-20 civarında belirtilse de bizim pratiğimize %1-2’nin altında gerçekleştiğini söyleyebiliriz.              

PNL sonrası yapılan insüzyondan devamlı idrar gelmesi fistül oluşumu olarak adlandırılır. Literatürde bu oran %2,5 oranında verilse de bizim pratik uygulamamızda bu belirtilen orandan daha da düşük olarak ortaya çıkmaktadır.

PNL’ye alternatifler

ESWL

ESWL 1980’li yıllarda geliştirilmiş non-invaziv bir böbrek taşı tedavisi yöntemidir. PNL’ye en önemli alternatif olarak görülebilir. 2 cm’den ufak taşlarda ilk seçenek olarak tercih edilir. 2 cm’den büyük taşlarda ise ESWL hem çok seans gerektirmekte hem de kırılan parçaları hastanın kendisinin dökmesi gerektiğinden böbreğin tamamen temizlenmesi çok uzun süre alabilmektedir. Sistin taşında ESWL fayda vermemektedir. 3cm’den büyük oksalat taşlarında başarı oranı çok çok düşüktür. Yine küçük ve hasarlı böbreklerde ya da anatomik anormalikler olan böbreklerde ESWL uygulaması daha başarısızdır. Ayrıca bu böbreklerde optik bir sistemle böbreğin içerisinin görüntülenmesi daha avantajlı olabilmektedir.

Flexible Üreterorenoskopi (RIRS – Retrograd IntraRenal Surgery)

Bu yöntemde ince uzun esneme ve bükülme özelliğine sahip fleksibl üreterorenoskop kullanılır. Mesane ve üreter yoluyla girilerek böbrekteki taşların temizlenmesi amaçlanır. Çalışılan aletlerin kalınlığı çok az olduğundan ve aletler daha güç kontrol edilen özellikte olduğundan başarı oranları PNL’ye oranla daha düşüktür. İşlem süresi çok daha uzun geride taş bırakma olasılığı PNL’den daha fazladır. Avantajı doğal anatomik yolların kullanılmasıdır. Sırtta ve böbrekte başkaca bir kesi yapmadan böbreğe ulaşıldığından, Flexible URS kliniğimizde 2 cm’den küçük taşlar için tercih edilmektedir. (Bknz:Böbrek taşları için üreterorenoskop taş tedavisi, RIRS)

Konservatif yaklaşımlar

  1. Böbrek taşına operatif bir girişim düşünülmediği zaman aşağıdaki konservatif yaklaşımlar uygulanabilir.
  2. Bekle ve gör yöntemi (watchfull waiting – yakın takip): Bu yöntemde böbrek taşı sık aralıklarla radyolojik yöntemlerle ve laboratuvar tetkikleriyle incelenerek büyüme olup olmadığı ve komplikasyon meydana gelip gelmediği kontrol edilerek operasyondan geri durmaya çalışılabilir.
  3. Hidrasyon: Hastanın sıvı alımı arttırılarak (günde 8 bardağın üzerinde sıvı, 8 bardağın en az yarısı su olmalıdır) idrarının asit özelliği azaltılmaya ve böbrek taşı izlenmeye çalışılabilir.
  4. Diyette modifikasyonlar: Oluşan taşın tipine bağlı olarak hastaların bazıları daha az hayvansal protein yiyerek oksalat içeriği yüksek olan sebzelerden kaçınılarak, sofra tuzu kullanımını keserek ve C vitamini alımını azaltarak taşın büyümesini durdurabilirler.
  5. İlaçlar: Özellikle ürik asit üreten hastalarda allopurinol isimli ilaç ürik asit oluşumunu azaltır. Kalsiyum oksalat içerikli taşlara tiyazid diüretikleri kullanılabiri. Enfeksiyon taşlarına da antibiyotik tedavileri fayda gösterebilmektedir.

Açık cerrahi

Ürolitiyazis tedavisi için en invaziv yöntem açık cerrahidir. Günümüzde çok büyük böbrek taşları ve 2’den fazla PNL seansı gerektiren taşlar dışında hemen hemen hiç uygulanmamaktadır. Bizim klinik serimizde son 100 taş vakamız içerisinde açık taş operasyonu yoktur. Açık ameliyatın ameliyat sırasında ve sonrasında hasta konforu ve yara iyileşmesi üzerinde olumsuz etkileri mevcuttur. Hastanede kalış süreleri uzun, hastanın normal hayata dönüş süreleri uzun olduğundan açık operasyon mümkünse tercih edilmemelidir.

Laparoskopik böbrek taşı tedavisi

Böbrekteki ya da üreterdeki taşlar laparoskopik olarak da çıkartılabilirler. Laparoskopik taş tedavisi açık cerrahiden sonra en az uygulanan taş tedavi yöntemidir. Endoskopik yollarla böbrek ya da üreter içerisine girilme suretiyle ulaşılması güç olacağı düşünülen taşlarda tercih edilebilir. Tüm laparoskopik operasyonlarda olduğu gibi kısa iyileşme süresini ve normal hayata kısa zamanda dönüş avantajlarına sahiptir.

Böbrek taşları hakkında bilinmesi gerekenler

  • Her yıl her 100 erişkinden 1’i böbrek taşı nedeniyle acil servise başvurur.
  • Her 100 otopsiden 1’inde böbrek taşı tespit edilir.
  • Her 100 kişiden 10’u hayat boyu 1 kez taş hastalığına yakalanır.
  • Dünya’da böbrek taşı görülme oranı 1980’li yıllardan sonra artış göstermiştir.
  • Erkeklerde kadınlara göre eskiden 4 kat fazla görülürken bu oran gelişme göstermiş ve şuanda 3 kat fazla görülmeye başlamıştır.
  • Erkeklerde taş görülme sıklığı kadınlardan 3 kat fazla olmasına rağmen kadınlarda enfeksiyon taşı görülme sıklığı erkeklerden fazladır.
  • Yaş grupları olarak bakıldığında hastaların çoğunluğu 20-40 yaşları arasındaki erişkinlerdir.
  • Çocuklarda hastalık daha nadirdir.
  • 1 kez taş üreten bir insanın hayat boyu bir kez daha taş üretme ihtimali %50’dir.
  • En sık olarak beyaz ırkta ve ılıman iklim bölgesinde görülür.
  • Türkiye taş hastalığı riski yüksek iklim kuşağındadır.

 

Bu konuyla ilgili diğer makaleler;